Fysiotherapie is een zorgvorm die relatief goedkoop is en dure behandelingen kan voorkomen of zelfs vervangen. Door de toenemende vergrijzing groeit de sector snel. Maar uiteindelijk wordt de economie van deze zorgtak, net als die van de meeste andere vormen van zorg, bepaald door de overheid. Den Haag beslist wat er wel en niet verzekerd wordt. De bezuinigingen van Hans Hoogervorst in 2003 worden nog altijd gevoeld. Soms zeggen mensen: ‘Dat moesten we maar niet doen.’
NRC Handelsblad, 16 september 2010, 5 minuten leestijd.
Door Sam Gerrits
Wie in de jaren zeventig naar de fysiotherapeut ging, belandde vaak in een kaal, zweterig kamertje met een kunstleren behandelbed, waarop voor de hygiëne een strook papier lag. Daar werd je gemasseerd en getrild met ultrasone en andere apparaten. Na afloop werd de verwijzing door de huisarts aan een klein bureautje in de hoek afgehandeld. De klachten waren vaak snel weer terug.
Maar fysiotherapie is veranderd. Het aantal bezoekers aan de fysiotherapeut neemt sinds eind jaren negentig gestaag toe, gemiddeld met zo’n 110.000 personen per jaar. Er zijn verschillende redenen voor deze groei. Allereerst zijn er de ouderen. „Meer mensen worden ouder”, zegt Rob de Bie, hoogleraar epidemiologie aan de Universiteit van Maastricht, „en dat gaat, zoals het spreekwoord zegt, gepaard met gebreken. Er komen dus meer chronische patiënten bij.” De cijfers geven hem gelijk. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is het aantal 65-plussers in Nederland in de twintigste eeuw meer dan vertienvoudigd: van 0,3 miljoen in 1900 tot 3,1 miljoen in 2010.
Daarnaast is er een groeiende groep jonge patiënten. Volgens Chantal Leemrijse, onderzoeker bij het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NIVEL, zijn er door de verbeterde zorg meer kwetsbare kinderen bijgekomen. Deze twee patiëntgroepen hebben vaak meer dan één aandoening en vergen een intensieve behandeling. „Begeleid bewegen houdt zowel de kinderen als de ouderen relatief gezond en zelfstandig, waardoor ze langer thuis kunnen blijven wonen”, zegt Leemrijse.
Veranderingen in het zorgstelsel hebben grote invloed op de ontwikkeling van het gebruik van fysiotherapie
Veel zorg die vroeger in ziekenhuizen werd gegeven, is verplaatst naar fysiotherapeuten. Dit betekent een enorme kostenbesparing voor de Staat. Voor een heupvervanging stond vroeger twee weken opname, nu ligt de patiënt nog maar vijf dagen in het ziekenhuis. Een knieoperatie is een poliklinische behandeling geworden. Fysiotherapeuten vangen de extra zorgbehoefte op in eigen praktijk, of aan huis bij de patiënt. Ten laatste weten ook mensen met sportblessures de fysiotherapeut steeds makkelijker te vinden.
In de praktijk van fysiotherapeut Hans Pillen zijn de ontwikkelingen zichtbaar. „Vroeger bestond ons vak uit massage, houdingsadvies en niet wetenschappelijke behandelingen zoals ultrakortegolftherapie en warmtebehandelingen met paraffine”, zegt Pillen. „Dat laatste is zo goed als verdwenen.” Massage is teruggebracht tot een paar procent.
“Ruim 90 procent bestaat tegenwoordig uit bewegingstherapie,” zegt Pillen. Onderzoek toont aan dat voor bijna alle bewegingsklachten, en negen van de tien mensen komen daarmee, patiënten het meeste baat hebben bij gericht bewegen. Ook rond zware medische ingrepen zoals een hartoperatie en voor aandoeningen als taaislijmziekte en artrose helpt bewegen.
Fysiotherapie scheelt de maatschappij dus zorgkosten. Bas Eenhoorn, voorzitter van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF): „Door betere fysiotherapeutische begeleiding kunnen ziekenhuisopnames worden voorkomen.” En het is goedkoop. Volgens cijfers van het CBS zijn de relatieve uitgaven aan fysiotherapie aan het begin van deze eeuw gedaald. Van 1,4 procent van de totale zorgkosten, een kleine 700 miljoen, in 2000, naar 1,1 procent, een kleine 900 miljoen in 2003. In diezelfde periode stegen de kosten van de zorg met meer dan 25 procent: van krap 47 miljard naar ruim 63 miljard euro.
‘Je wilt helpen, maar het houdt een keer op.’ René van Pommeren, fysiotherapeut
Toch besloten kabinetspartners CDA, VVD en D66 in 2003 dat de kosten voor fysiotherapie te hoog werden. Onder leiding van VVD minister voor Volksgezondheid Hans Hoogervorst verdween fysiotherapie in 2004 voor mensen ouder dan 18 jaar uit het ziekenfondsbasispakket. Het gros van de verzekeraars vergoedde vanaf 2004 maximaal negen behandelingen, in een aanvullend pakket.
Tienduizenden ziekenfondspatiënten staakten hierop hun bezoek aan de fysiotherapeut. Cijfers van het CBS laten zien dat tussen 2003 en 2005 het aantal gebruikers daalde van 2,9 naar 2,7 miljoen.
In 2006 voerde minister Hoogervorst opnieuw stelselwijzigingen door. Wie zich voldoende aanvullend verzekerde, kreeg voortaan alle fysiotherapie vergoed. Vanaf dat moment was ook geen verwijzing van de huisarts voor fysiotherapie meer nodig.
Volgens cijfers van het CBS steeg het gebruik van fysiotherapie daarna scherp. Tussen 2005 en 2008 nam het aantal gebruikers met ruim een half miljoen toe, van 2,7 naar 3,3 miljoen, een stijging van bijna 20 procent. Dat betekent dat er daaraan voorafgaand, minimaal 600.000 mensen, waaronder de allerarmsten, met pijn thuiszaten.
Toch vindt de huidige minister van Volksgezondheid, Ab Klink (CDA), dat „er beslist niet gesproken kan worden van ‘zwalkend beleid’ ”. Het ministerie van VWS laat namens hem weten: „Er zijn een aantal wijzigingen in het zorgstelsel geweest. Kennelijk heeft dat geleid tot een tijdelijke afname in het gebruik van fysiotherapie. Dat is nu doorbroken.” Voor MinVWS en Klink is niet direct duidelijk wat de oorzaak is van de schommelingen in het aantal patiënten in het verleden. „De vergrijzing en toename van chronisch zieken lijken geen voldoende verklaringsgrond te zijn.” Het ministerie is een onderzoek gestart.
In 2005 gaf Hoogervorst de prijzen voor fysiotherapie bij wijze van experiment vrij, als opmaat naar vrije tarieven in alle sectoren van de zorg. Sindsdien zijn de uurprijzen gestegen van rond de 22 naar zo’n 28 euro per uur. Eenhoorn: „Dat is een terecht inhaalslag. De prijzen waren jarenlang kunstmatig te laag.”
Pillen nuanceert de gevolgen van de vrije tarieven: „Wij kunnen onze prijzen niet zelf bepalen. De regie ligt bij de zorgverzekeraars. We krijgen wel marktprikkels: een fysiotherapeut die zich vestigt, past zijn aanbod nu veel beter aan op de populatie van zijn wijk. Eerder lag onze totale jaarvergoeding vast, dat is niet meer zo. We zijn ondernemers in de zorg geworden.”
Een belangrijk gevolg van de marktwerking is volgens fysiotherapeut Pillen dat de praktijken, om de klant terwille te zijn, sinds 2005 ook ’s avonds open zijn. Praktijken zijn daarnaast groter geworden, of samengegaan met huisartsen en apotheken in een gezondheidscentrum. Voor deze veranderingen bestond eerder geen noodzaak, omdat het jaarinkomen van fysiotherapeuten min of meer vast lag.
Volgens Pillen heeft de marktwerking ook de trend naar meer bewegen versneld. „Fysiotherapeuten oude stijl zien hun klanten vertrekken. Zonder oefenzaal kun je eigenlijk niet meer mee.” Zo’n oefenzaal lijkt op een sportzaal, maar is kleiner en heeft aangepaste fitnessapparatuur. Fysiotherapeuten die zo’n zaal nog niet hebben maken gebruik van gewone sportzalen. In 2005 waren er bijna geen oefenzalen in Nederland, maar er komen steeds meer. Nieuwegein, waar Pillen werkt, heeft 70.000 inwoners en 5 grote praktijken. Daarvan hebben er 2 een oefenzaal. „Dat moeten er veel meer worden”, zegt Pillen. Het NIVEL weet niet hoeveel praktijken in Nederland een oefenzaal hebben, maar schat het op 10 procent.
Fysiotherapeute Kitty Boutens uit Arnhem is niet blij met de marktwerking in haar branche: „Het werkt helemaal niet marktconform. De verzekeraars zijn per regio verdeeld, en ik werk natuurlijk alleen met klanten uit mijn regio. Als Menzis, die in Arnhem het grootst is, mij een contract aanbiedt, moet ik dat tekenen. Anders kan ik opdoeken. Achmea is het grootst interregionaal, dus daar kom ik ook niet onderuit”. Boutens vindt twee administratiesystemen meer dan genoeg. „De andere verzekeraars heb ik eruit gegooid. Jammer, maar zolang ze mij niet betalen om hun administratie te doen, heb ik hun klanten liever niet.”
Intussen is een groeiende groep mensen in Nederland, volgens het CBS zo’n 10 procent van de verzekerden, niet voor fysiotherapie verzekerd. Sinds 2004 is de zorg flink duurder geworden. Het college voor zorgverzekeringen (CVZ) zegt dat de via het ziekenfonds verzekerde mensen met de laagste inkomens (tot 1.850 per maand) vóór 2004 rond de 40 euro per maand aan nominale en procentuele premies betaalden. Een belrondje langs zorgverzekeraars leert dat dit sinds 2006 gestegen is naar tussen de 90 en 110 euro per maand aan basispremies, plus tussen de 20 en 35 euro per maand aan aanvullende verzekering, als je volledig voor fysiotherapie gedekt wilt zijn.
De aanvullende verzekering wordt voor de allerarmsten grotendeels via de zorgtoeslag door de belastingdienst vergoed. Die groep kan dat potje echter vaak niet vinden, omdat ze de formulieren niet begrijpen. Onder hen zijn veel ouderen, allochtonen en lager opgeleiden. Sinds 2004 betaalt de niet aanvullend verzekerde groep de eerste negen behandelingen zelf, een bedrag dat voor thuisbehandelingen op kan lopen tot 400 euro per jaar. Hoe groot het aantal ouderen is dat al jaren alleen hun basispolis verlengt, zonder dat ze in de gaten hebben dat de voorwaarden zijn veranderd, is onbekend.
Fysiotherapeut René van Pommeren treft regelmatig tragische gevallen in zijn gemengde wijk in Arnhem. Onlangs trof hij een jonge vrouw op een zolderkamertje aan, die op een middag aan een hernia was geopereerd en daarna naar huis gestuurd met een indicatie voor 9 behandelingen aan huis. Zonder aanvullende verzekering kon zij die niet betalen. Van Pommeren heeft haar slechts geadviseerd.
Voor een oude dame met een kniebreuk, geïndiceerd voor revalidatie, gold hetzelfde. „Je wilt wel helpen en dat kun je ook één of twee keer doen, maar het houdt een keer op.”
Van Pommeren wijst de patiënten wel op de zorgtoeslag, maar op het moment zelf biedt dat weinig soelaas. Hij schat dat van zijn cliënten één op de vijf niet aanvullend verzekerd is. „Wij controleren in onze computer de verzekeringsstatus. Als blijkt dat een behandeling niet vergoed wordt, zeggen mensen vaak: ‘dan moesten we dat maar niet doen’.”
Reacties door Sam Gerrits